Phiếu An Toàn Hóa Chất			Logo của doanh nghiệp (không bắt buộc)
Tên chất hoặc tên sản phẩm
Số CAS: Số UN: Số đăng ký EC: Số chỉ thị nguy hiểm của các tổ chức xếp loại (nếu có): Số đăng ký danh mục Quốc gia khác (nếu có):
PHẦN I: Thông tin sản phẩm và doanh nghiệp
- Tên thường gọi của chất:		Mã sản phẩm (nếu có)
- Tên thương mại:
- Tên khác (không là tên khoa học):
- Tên nhà cung cấp hoặc nhập khẩu, địa chỉ:		Địa chỉ liên hệ trong trường hợp khẩn cấp
- Tên nhà sản xuất và địa chỉ:
- Mục đích sử dụng: ghi ngắn gọn mục đích sử dụng, ví dụ: làm dung môi hòa tan nhựa PVC
PHẦN II: Thông tin về thành phần nguy hiểm
Tên thành phần nguy hiểm	Số CAS	Công thức hóa học		Hàm lượng (% theo trọng lượng)
Thành phần 1				Không bắt buộc ghi chính xác, xem ghi chú
Thành phần 2 (nếu có)
Thành phần 3 (nếu có)
Thành phần 4 (nếu có)
Thành phần 5 (nếu có)
PHẦN III: Nhận dạng nguy hiểm
1. Mức xếp loại nguy hiểm (theo số liệu hợp lệ có sẵn của các quốc gia, tổ chức thử nghiệm; Ví dụ: EU, Mỹ, OSHA... ) 2. Cảnh báo nguy hiểm : - Cháy, nổ hoặcđộc khi tiếp xúc - Lưu ý khi tiếp xúc, bảo quản, sử dụng  3. Các đường tiếp xúc và triệu chứng - Đường mắt - Đường thở - Đường da - Đường tiêu hóa
PHẦN IV: Biện pháp sơ cứu khi gặp tai nạn
1. Trường hợp tai nạn tiếp xúc theo đường mắt (bị văng, dây vào mắt) 2. Trường hợp tai nạn tiếp xúc trên da (bị dây vào da) 3. Trường hợp tai nạn tiếp xúc theo đường hô hấp (hít thở phải hóa chất nguy hiểm dạng hơi, khí) 4. Trường hợp tai nạn theo đường tiêu hóa (ăn, uống nuốt nhầm hóa chất) 5. Lưu ý đối với bác sĩ điều trị (nếu có)

Trang 1/4

PHẦN V: Biện pháp chữa cháy
1. Xếp loại về tính cháy (dễ cháy, rất dễ cháy hoặc cực kỳ dễ cháy, không cháy, khó cháy...) 2. Sản phẩm tạo ra khi bị cháy 3. Các tác nhân gây cháy, nổ (tia lửa, tĩnh điện, nhiệt độ cao, va đập, ma sát...) 4. Các chất dập cháy thích hợp và hướng dẫn biện pháp chữa cháy, biện pháp kết hợp khác 5. Phương tiện, trang phục bảo hộ cần thiết khi chữa cháy 6. Các lưu ý dặc biệt về cháy, nổ (nếu có)
PHẦN VI: Biện pháp xử lý khi gặp sự cố tràn đổ, dò rỉ
1. Khi tràn đổ, dò rỉ ở mức nhỏ 2. Khi tràn đổ, dò rỉ lớn ở diện rộng
PHẦN VII: Sử dụng và bảo quản
1. Biện pháp, điều kiện cần áp dụng khi sử dụng, thao tác với hóa chất nguy hiểm (thông gió, chỉ dùng trong hệ thống kín, sử dụng thiết bị điện phòng nổ, vận chuyển nội bộ...) 2. Biện pháp, điều kiện cần áp dụng khi bảo quản (nhiệt độ, cách sắp xếp, các hạn chế về nguồn gây cháy, nổ, các chất cần tránh bảo quản chung...)
PHẦN VIII: Kiểm soát tiếp xúc và phương tiện bảo hộ cá nhân
1. Các biện pháp hạn chế tiếp xúc cần thiết (thông gió hoặc biện pháp giảm nồng độ hơi, khí trong khu vực làm việc, các biện pháp cách ly, hạn chế thời giờ làm việc... 2. Các phương tiện bảo hộ cá nhân khi làm việc - Bảo vệ mắt - Bảo vệ thân thể - Bảo vệ tay - Bảo vệ chân 3. Phương tiện bảo hộ trong trường hợp xử lý sự cố 4. Các biện pháp vệ sinh (tắm, khử độc...)
PHẦN IX: Đặc tính hóa lý
Trạng thái vật lý		Điểm sôi (0C)
Màu sắc		Điểm nóng chảy (0C)
Mùi đặc trưng		Điểm bùng cháy (0C) (Flash point) theo phương pháp xác định
Áp suất hóa hơi (mm Hg) ở nhiệt độ, áp suất tiêu chuẩn		Nhiệt độ tự cháy (0C)
Tỷ trọng hơi (Không khí = 1) ở nhiệt độ, áp suất tiêu chuẩn		Giới hạn nồng độ cháy, nổ trên (% hỗn hợp với không khí)
Độ hòa tan trong nước		Giới hạn nồng độ cháy, nổ dưới (% hỗn hợp với không khí)
Độ PH		Tỷ lệ hoá hơi
Khối lượng riêng (kg/m3)		Các tính chất khác nếu có
PHẦN X: Tính ổn định và khả năng phản ứng
1. Tính ổn định (độ bền nhiệt, độ nhạy với tác nhân ma sát, va đập...) 2. Khả năng phản ứng: - Phản ứng phân hủy và sản phẩm của phản ứng phân hủy - Các phản ứng nguy hiểm (ăn mòn, cháy, nổ, phản ứng với môi trường xung quanh) - Các chất có phản ứng sinh nhiệt, khí độc hại, các chất không bảo quản chung...) - Phản ứng trùng hợp
PHẦN XI: Thông tin về độc tính
Tên thành phần	Loại ngưỡng		Kết quả	Đường tiếp xúc	Sinh vật thử
Thành phẩn 1	LC, LD, PEL, Nồng độ tối đa cho phép..		mg/m3	Da, hô hấp...	Chuột, thỏ...
Thành phần 2 (nếu có)
Thành phân 3 (nếu có)
1. Các ảnh hưởng mãn tính với người (Ung thư,độc sinh sản, biến đổi gen...) 2. Các ảnh hưởng độc khác

Trang 2/4

PHẦN XII: Thông tin về sinh thái môi trường
1. Độc tính với sinh vật
Tên thành phần			Loài sinh vật		Chu ký ảnh hưởng			Kết quả
Thành phần 1
Thành phần 2 (nếu có)
Thành phần 3 (nếu có)
Thành phần 4 (nếu có)
2. Tác động trong môi trường - Mức độ phân hủy sinh học - Chỉ số BOD và COD - Sản phẩm của quá trình phân hủy sinh học - Mức độc tính của sản phẩm phân hủy sinh học
PHẦN XIII: Biện pháp và quy định về tiêu hủy hóa chất
1. Thông tin quy định tiêu hủy (thông tin về luật pháp) 2. Xếp loại nguy hiểm của chất thải 3. Biện pháp tiêu hủy 4. Sản phẩm của quá trình tiêu hủy, biện pháp xử lý
PHẦN XIV: Quy định về vận chuyển
Tên quy định	Số UN	Tên vận chuyển đường biển		Loại, nhóm hàng nguy hiểm		Quy cách đóng gói	Nhãn vận chuyển		Thông tin bổ sung
Quy định về vận chuyển hàng nguy hiểm của Việt Nam: - 13/2003/NĐ-CP - 29/2005/NĐ-CP - 02/2004/TT-BCN
Quy định về vận chuyển hàng nguy hiểm quốc tế của EU, USA...
PHẦN XV: Thông tin về luật pháp
1. Tình trạng khai báo, đăng ký ở các quốc gia khu vực trên thế giới (liệt kê các danh mục quốc gia đã tiến hành khai báo, tình trạng khai báo) 2. Phân loại nguy hiểm theo quốc gia khai báo, đăng ký
PHẦN XVI: Thông tin khác
Ngày tháng biên soạn phiếu
Ngày tháng sửa đổi, bổ sung gần nhất
Tên tổ chức, cá nhân soạn thảo
Lưu ý người đọc: Những thông tin trong phiếu an toàn hoá chất này được biên soạn dựa trên các kiến thức hợp lệ và mới nhất về hoá chất nguy hiểm và phải được sử dụng để thực hiện các biện pháp ngăn ngừa rủi ro, tai nạn. Hoá chất nguy hiểm trong phiếu này có thể có những tính chất nguy hiểm khác tuỳ theo hoàn cảnh sử dụng và tiếp xúc.

Trang 3/4

Hướng dẫn bổ sung:

1. Những thông tin có kèm theo từ “nếu có” được biên soạn tuỳ theo điều kiện cụ thể không hàm ý bắt buộc.

2. Phải ghi đầy đủ thông tin cần thiết vào các mục trong phiếu.

3. Trường hợp không có thông tin, ghi cụm từ “chưa có thông tin”

4. Trường hợp thông tin không phù hợp, ví dụ một chất rắn không bay hơi nên không có thông số áp suất hoá hơi, ghi cụm từ “không phù hợp”

5. Trường hợp các thông tin có sẵn chỉ ra mức độ không nguy hiểm tương ứng với mục từ cần ghi, ghi cụ thể, rõ ràng thông tin chỉ ra tính chất không nguy hiểm theo phân loại của tổ chức nhất định; ví dụ: thông tin về ảnh hưởng mãn tính, ghi “không được phân loại là chất gây ung thư theo OSHA, ACGIH...”.

6. Đơn vị đo lường sử dụng trong phiếu áp dụng theo quy định của pháp luật.

7. Cách ghi hàm lượng thành phần

- Không bắt buộc ghi chính xác hàm lượng thành phần, chỉ cần ghi khoảng nồng độ của thành phần theo quy tắc sau:

a) Từ 0.1 đến 1 phần trăm;

b) Từ 0.5 đến 1,5 phần trăm;

c) Từ 1 đến 5 phần trăm;

d) Từ 3 đến 7 phần trăm;

đ) Từ 5 đến 10 phần trăm;

e) Từ 7 đến 13 phần trăm;

g) Từ 10 đến 30 phần trăm;

h) Từ 15 đến 40 phần trăm;

i) Từ 30 đến 60 phần trăm;

k) Từ 40 đến 70 phần trăm;

l) Từ 60 đến 100 phần trăm.